Форма №11
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274
Запись акта об усыновлении (удочерении)	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района

от  Иванова Ивана Ивановича 
фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)
Ивановой Татьяны Петровны

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения)
ребенка  Петрова Петра Петровича
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося  “	10	”	мая		2012	 г.  в	п.Рамешки Тверская область	

место рождения
на основании решения суда  Рамешковского районного суда Тверской области
наименование суда

об  установлении  усыновления  (удочерения)  ребенка  от  “	20	”	сентября		2012	 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе):
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Иван Иванович	Иванова Татьяна Петровна	
2.	Дата рождения	“	14	”	июля		1970	г.	“	25	”	октября		1975	г.	
				
3.	Место рождения
	д.Высоково
Рамешовский район Калининская область	д.Мощеново
Рамешовский район Калининская область	
4.	Гражданство
	Гражданин РФ	Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя))	русский	русская	
6.	Место жительства
	
Тверская область п.Рамешки
ул.Новая, д.20	
Тверская область п.Рамешки
ул.Новая, д.20	
7.	 Документ, удостоверяющий личность		паспорт			паспорт		
			наименование документа			наименование документа		
		серия	28 11	№	100100		серия	28 04	№	200200		
			Рамешковским ОВД Тверской области			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	02	”	марта		2002	г.	“	31	”	июля		2001	г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	12	от “	10	”	февраля		1995	 г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района Тверской области		
			наименование органа ЗАГСа		
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи усыновителей (усыновителя)	
“		”				 г.